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l’utilisation de mes photos comme exemples pour d’autres patients intéressés par des services similaires. Je comprends que je pourrai être reconnaissable même si mon nom ou d’autres informations personnelles ne sont pas inclus.
l’utilisation de mes photos à des fins marketing et publicitaires, y compris sur les réseaux sociaux. Je comprends que je pourrai être reconnue sur ces photos, même si aucun détail d’identification n’y figure.
Pour utiliser mes photographies à des fins de marketing et de publicité, y compris sur les réseaux sociaux. Je comprends que je pourrais être reconnaissable sur ces photos, même si elles ne contiennent ni mon nom ni d'autres informations permettant de m'identifier.
Consentement pour utilisation de neuromodulateurs
*
(Botox™, Cosmetic Dysport®, Xeomin®, Nuceiva™) Je suis informée que l’injection d’une petite quantité de neuromodulateur, une protéine naturelle purifiée, réduit les contractions musculaires ciblées pour atténuer les rides dynamiques. L’effet complet peut prendre jusqu’à 14 jours et dure généralement entre 3 et 5 mois, après quoi un nouveau traitement peut être nécessaire.
Instructions post-injection
*
Je comprends qu’il est nécessaire de rester debout et d’éviter toute pression sur la zone traitée, ainsi que toute activité physique intense pendant trois heures après l’injection.
Risques et effets secondaires
*
Ptosis (affaissement de la paupière) dans environ 2 % des cas, durée 2–3 mois. Affaissement du sourcil – durée environ 2–3 semaines. Engourdissement du front, vision double, asymétrie du visage, ecchymoses, gonflement, céphalées – généralement temporaires. Réactions allergiques extrêmement rares. La réponse au traitement peut varier ; les résultats ne peuvent être garantis. La posologie peut varier selon la structure musculaire individuelle.
Contre-indications
*
À ma connaissance, je ne suis pas enceinte, ne allaite pas, et je n’ai aucune maladie neurologique ou musculaire grave.
Paiement
*
Je comprends qu’il s’agit d’un acte esthétique non couvert par l’assurance ; je suis responsable financièrement.
J’ai lu et compris les informations ci-dessus.
*
Le médecin m’a répondu clairement. J’accepte les risques et consens au traitement avec le neuromodulateur choisi.
Neuromodulateur sélectionné
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Botox™
Xeomin®
Dysport®
Nuceiva™
Consentement pour l’utilisation de produits injectables à base d’acide hyaluronique
*
Je comprends que les produits à base d’acide hyaluronique sont des gels viscoélastiques stériles, non animaux, injectés dans le derme ou les tissus sous-cutanés pour corriger les rides, ajouter du volume aux lèvres ou remodeler les contours du visage. Ils durent généralement entre 6 et 12 mois selon le type de peau, le site d’injection, la quantité et la technique.
Réactions possibles après injection
*
Rougeurs, gonflement, démangeaisons ou douleurs au site d’injection. Ecchymoses ou hématomes – généralement résorbés en quelques jours sans traitement. Complications rares selon la littérature : nécrose, perte de vision, abcès, granulomes, hypersensibilité ou allergies, pouvant nécessiter un suivi prolongé.
Précaution COVID‑19
*
Des cas rares de gonflement facial ont été signalés après vaccination chez des personnes allergiques. Il est recommandé d’éviter les injections deux semaines avant et deux semaines après une vaccination COVID‑19.
Produit(s) utilisé(s)
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Nom du patient
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